Inicial – Cobrança – Danos Morais – Plano de Saúde – Negativa Cobertura

EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE WITMARSUM-SC

JEAN-PAUL SARTRE, brasileiro, casado, escrito, inscrito no CPF nº 0, residente e domiciliado na Rua X, vem, por intermédio de seu procurador, propor a presente

AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

em face de COOPERATIVA DO TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF, sob o n.º 0, com sede na Rua Y, pelos fatos e fundamentos jurídicos abaixo descritos:

DO INADIMPLEMENTO DA OBRIGAÇÃO:

O autor é beneficiário do Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre a requerida e empresa onde labora, optante dos anexos 1, 2 e 3. Durante todo o período pagou em dia as prestações do plano de saúde com cobertura teoricamente completa.

Conforme demonstram os documentos anexos, precisamente as guias emitidas pelo médico responsável à ré, o autor é portador de séria doença degenerativa no ombro. Aduz o especialista que o paciente possui uma ruptura no local, tendente a tornar-se irreversível caso não tratada da forma indicada.

Por tais razões determinou-se tratamento cirúrgico, com intuito de recuperar a função e qualidade de vida do membro afetado.

Todavia, ao solicitar cobertura médica à requerida para realização do tratamento, no momento em que mais precisou de seu plano de saúde o autor tomou conhecimento de que a ré não cobriria o custeio de parte da solicitação sob a espúria alegação de um dos materiais indicados ser reconhecido como órtese e, pois, não estar amparado no rol da ANS.

Tamanhas foram a surpresa, revolta e preocupação, pois acreditava-se que todas as despesas estariam acobertadas pelo plano de saúde.

Referidas surpresa e revolta justificam-se pela inexplicável escusa utilizada pela ré para negar a intervenção médica, pois o próprio instrumento contratual, na Cláusula VI, item 6.1, dispõe sobre a cobertura do plano para tratamentos ortopédicos traumatológicos, especialidade esta que envolve a formação do médico responsável.

Ainda, nos dias atuais é de conhecimento público que a cobertura de próteses/órteses ligadas à intervenção médica está legalmente amparada, nos moldes da Lei 9656/98. Não bastasse, o procedimento/material em discussão está expressamente contido no rol da ANS.

O que na verdade pretende a Operadora do Plano é forçar o autor a migrar sua cobertura médica para outra substancialmente onerosa, sob falsas alegações de que seu atual plano carece dos procedimentos solicitados. Verdadeiro absurdo!

Frisa-se que ao negar cobertura securitária a requerida despreza o diagnóstico do expert responsável pela saúde do paciente. Nesse diapasão, Como bem asseverou o Dr. Fritz,ao proferir sentença nos autos nº 0, em tramite na 93ª Vara Cível da Comarca da Capital, “se a responsabilidade, não só pelo tratamento ministrado ao seu paciente, como também por sua própria vida ou restabelecimento de sua saúde recai, tão somente sobre os ombros de seu médico assistente, não é assegurado à ré o direito e, muito menos, a faculdade, de colocar em discussão, seja a oportunidade, seja a razoabilidade de qualquer procedimento técnico pelo mesmo indicado em sua área de atuação médica, pena de afrontar-se o ordenamento jurídico vigente e, ainda, mais aos próprios princípios básicos da ÉTICA MÉDICA pois, como deixou assentado em situação análoga e em data recentíssima o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do REsp nº 668.216,” se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de assistência à saúde”, ou seja, em outras palavras, QUEM DECIDE O TRATAMENTO É O MÉDICO, E NÃO O PLANO DE SAÚDE, imerecendo olvidado, por demais oportuno, como também consignado quando da apreciação da matéria “que não pode o paciente consumidor do plano de saúde ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível, em razão de cláusula limitativa, pois entender de modo diverso põe em risco a vida.”

DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR:

O objeto do contrato celebrado é a obrigação à qual se vincula a ré, de dar cobertura financeira ao tratamento das enfermidades e danos decorrentes de acidentes físicos sofridos pelo titular do plano e seus dependentes que, em contrapartida, compromete-se ao pagamento mensal de uma certa quantia.

Portanto, como estabelecem os artigos 2º e 3º da Lei 8.078/90, trata-se de uma prestação de serviços que configura relação de consumo, formada de um lado por um fornecedor de serviços, e de outro por um consumidor, destinatário final de tais serviços.

DA INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS:

As normas dispostas no Código de Defesa do Consumidor visam estabelecer o equilíbrio entre as partes contratantes, protegendo o consumidor, de maneira que este fique em pé de igualdade com o fornecedor de serviços.

Numa relação de consumo, muitas vezes o adquirente de bens ou serviços tem como única opção para a satisfação de suas necessidades a celebração de um ajuste nas condições impostas unilateralmente pelo fornecedor, inexistindo outra liberdade ao consumidor que não aceitar, ou deixar de aceitar tais condições. É o chamado contrato de adesão.

É o que ocorre em casos como o que ora se apresenta, onde além de estabelecer as normas do contrato, a prestadora de serviços médicos hospitalares ainda costuma dar às cláusulas contratuais a interpretação que lhe melhor convier, ou seja, a de transferir riscos que lhe eram próprios, para o consumidor, que se vê frustrado nas suas expectativas legítimas.

No presente caso, o cerne da questão ora submetida a este Poder Judiciário reside na afirmação da Ré de que o autor não possui cobertura contratual a material inteiramente ligado à cirurgia sob simples alegação da solicitação não constar no rol da ANS. Em contrapartida, não bastasse a flagrante falsidade de tal informação entende-se que existe perfeita previsão contratual acerca do assunto mesmo nas disposições gerais do instrumento e, principalmente, na Lei 9.656/98. Além disso, outros elementos aliados à técnica interpretativa dos contratos, exemplo o CDC, ensejam a inequívoca conclusão de que a Ré deve cumprir o instrumento pactuado.

Claro está, destarte, o conflito de interesses caracterizador da lide que se impõe à sujeição deste Poder soberano. Vejamos, então, o arcabouço jurídico aplicável.

Conforme exposto anteriormente, a lesão do direito subjetivo foi cometida mediante a recusa da ré em suportar os custos do procedimento que o especialista responsável entendeu por bem submeter o autor.

Mas, como se pôde verificar, a cobertura proporcionada pelo próprio contrato, do Código Consumerista e da própria Constituição Federal, pois esta preceitua como direito básico do ser humano sua saúde, atende às necessidades do autor e demonstra a falta de sensibilidade da ré, eis que embasa sua negativa em argumentos insustentáveis.

Com isso, chega-se à única conclusão de que todas as despesas do procedimento estariam cobertas pelo plano de saúde, pois de forma alguma a saúde pode ser pospostamente considerada à normas internas e situações financeiras, seja de pessoa física ou jurídica.

A respeito, os Tribunais vêm decidindo da seguinte forma:

Contrato – Adesão – Plano de assistência médico-hospitalar – Controvérsia quanto à interpretação de cláusula – Apreciação de benefício de quem aderiu – Artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor – As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor(AC. N.º 222.217-2, de São Paulo. Rel. Laerte Carramenha. JTJ, Lex, 153:34).

Não obstante a certeza do autor sobre a cobertura do próprio contrato (assegura assistência médica na especialidade clínica/cirúrgica de ortopedia/traumatologia), a verdade é que se Vossa Excelência entender presente algum conflito entre as disposições contratuais deverá prevalecer aquela que vá de encontro aos interesses do enfermo, como consectário da aplicação constante do Código de Defesa do Consumidor, art. 47. E, por óbvio, a interpretação que atende a seus interesses é aquela que declara estar o procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde contratado.

Ainda, dado o caráter consumerista da relação existente entre autor e Cooperativa Médica, firmada mediante contrato de adesão, restam nulas as cláusulas iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Para sacramentar, eis decisão do Superior Tribunal de Justiça sobre o assunto:

CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE FIRMADO EM 1992. RECUSA DE COBERTURA DE GASTROPLASTIA REDUTORA, CONHECIDA COMO ‘CIRURGIA DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO’, SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. OPERAÇÃO RECOMENDADA COMO TRATAMENTO MÉDICO PARA GRAVÍSSIMO ESTADO DE SAÚDE E NÃO COM INTUITO ESTÉTICO. TÉCNICA OPERATÓRIA QUE PASSOU A SER RECONHECIDA NOS MEIOS MÉDICOS BRASILEIROS EM DATA POSTERIOR À REALIZAÇÃO DO CONTRATO. ACÓRDÃO QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS COM BASE NA NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DA EQUIVALÊNCIA DAS PRESTAÇÕES CONTRATUAIS. EXTENSÃO DA CLÁUSULA GENÉRICA RELATIVA À COBERTURA DE ‘CIRURGIAS GASTROENTEROLÓGICAS’ PARA A PRESENTE HIPÓTESE. (…) – A ausência de adaptação do contrato às disposições da Lei nº 9.656/98  que prevê expressamente a cobertura para a cirurgia de redução de estômago  é ponto irrelevante, pois a controvérsia, conforme visto, se desenvolve unicamente na perspectiva da análise do contrato firmado em data anterior a tal Lei. – A jurisprudência do STJ se orienta no sentido de proporcionar ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. A interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer a extensão dos direitos do consumidor. – É evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. Precedentes do STJ. Recurso especial provido. (STJ  Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 1.106.789/RJ. Terceira Turma, Min. Nancy Andrigui. Julgado em 15/10/2009) – GN

Destarte, com respaldo doutrinário, legal e jurisprudencial, não cabe a ré questionar o procedimento apontado pelo médico ao autor, mas cumpri-lo nos determinados termos.

DO DANO MORAL

Os elementos colacionados aos autos comprovam a recusa da requerida em fornecer cobertura contratual ao autor. Como se pôde verificar pelos documentos juntados, trata-se de uma situação muito delicada, situação na qual a ré negou cobertura.

Ora, estamos diante de uma situação que poderíamos dizer atípica, pois o autor há anos vem contribuindo pontualmente para a ré e no momento de extrema delicadeza na sua vida teve negado o procedimento médico solicitado.

A angústia pessoal e familiar em razão do grave estado de saúde foi potencializada pela recusa da requerida em cumprir com sua obrigação contratual, causando maior intranqüilidade e incomodação para si e seus familiares, não obstante possuísse a enferma plano de saúde.

Ora Excelência, não nos resta dúvida que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, o transtorno causado pela recusa, e a “ilusão” da cobertura total de saúde são causas de danos morais. Como é sabido, todos esses fatos agravam a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao solicitar autorização à seguradora, já se encontrava em condição de dor, abalo psicológico e com a saúde debilitada.

Nesse viés, como visto no julgado do STJ colacionado acima, manifesta-se também o Tribunal de Justiça de Santa Catarina:

DIREITO CIVIL  OBRIGAÇÕES  AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANOS MORAIS  SEGURO SAÚDE  OCORRÊNCIA DO RISCO CONTRATADO  NEGATIVA DE COBERTURA  PROCEDÊNCIA PARCIAL NO JUÍZO A QUO  INSURGÊNCIA DOS AUTORES  DANO MORAL  ANGÚSTIA E HUMILHAÇÃO PELA RECUSA DA SEGURADORA AO PAGAMENTO CIRÚRGICO  CONFIGURAÇÃO  RECURSO PRINCIPAL CONHECIDO E PROVIDO  SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. A humilhação a qual é submetida a consumidora, que mesmo possuindo contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, recebe recusa da fornecedora a cobrir o valor do trabalho cirúrgico, obrigando-a a esperar horas para a liberação de cirurgia cardíaca de alto risco de vida, enseja a reparação por danos morais.APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA PRÓTESE CARDIOVASCULAR, STENT, PREVISTA NO CONTRATO, PARA CASOS DE NECESSIDADE ABSOLUTA. URGÊNCIA. DESEMBOLSO PELO BENEFICIÁRIO E FAMILIARES. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. A recusa de cobertura de plano de saúde para a prótese cardiovascular stent, sob o argumento de tratar-se de prótese endo vascular é frágil e não merece guarida no Judiciário, porquanto não há divergência interpretativa no contrato capaz de entender-se não devida a cobertura no caso em questão, restando cristalina a obrigação contratual da apelada, UNIMED de Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico, mormente por haver nos autos laudo de médico especialista atestando a urgência e absoluta necessidade em sua colocação. DANO MORAL. QUANTUM A INDENIZAR. AFERIÇÃO POR ARBITRAMENTO E VALORAÇÃO DO JUIZ. MAJORAÇÃO. VALOR QUE CONDIZ COM A GRAVIDADE DA LESÃO, SUAS CONSEQÜÊNCIAS E AS PARTES ENVOLVIDAS. É lamentável que uma pessoa que paga em dia as prestações de seu plano de saúde, com cobertura não apenas para simples e eventuais consultas ou rotineiros exames, tenha seu direito contratualmente assegurado negado quando da necessidade de cobertura especializada prevista, ficando ao arbítrio de laudos de negativação de requerimentos inconsistentes e flagrantemente ilegais, causando ainda maiores transtornos e incomodações em momento delicado de comprometimento de saúde. O dano moral puro, em razão da impossibilidade de quantificação da dor sofrida, deve ser arbitrado e valorado a critério do magistrado. No caso em apreço deve ser majorado para a importância equivalente a 500 (quinhentos) salários mínimos, levando-se em consideração as partes envolvidas, a gravidade da lesão e as conseqüências advindas de tal ato. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. OFENSA AO ART. 17, INCISO II DO CÂNONE PROCESSUAL CIVIL. APLICAÇÃO DA MULTA EM 1% E INDENIZAÇÃO EM 20% SOBRE O VALOR GLOBAL DA INDENIZAÇÃO. Age de má-fé a parte que altera a verdade dos fatos, alegando fato contrário à prova documental produzida, incidindo, com tal proceder, no inciso II do art. 17 do CPC. Diante de tal conduta temerária, nadamais justo do que se lhe aplicar a multa por litigância de má-fé, no percentual de 1% e perdas e danos de 20% sobre o valor global da indenização. (Rel. Des. Carlos Prudêncio na Apelação Cívl nº . 2002.014481-4, da Capital)

Posta-se ainda mais um precedente do STJ:

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. – Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. – A quantia de R$5.000,00, considerando os contornos específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa de cobrir o valor de “stents” utilizados em angioplastia, não compensam de forma adequada os danos morais. Condenação majorada. – Recurso especial não conhecido e recurso especial adesivo conhecido e provido. (STJ. Recurso Especial nº 986.947/RN. Relatora: Min. Nancy Andrighi. Data do julgamento: 11/03/2008. DJ: 26/03/2008).

Superada a caracterização do dever de indenizar, este exaustivamente demonstrado, o operador jurídico defronta-se com mais uma intrigante celeuma, qual seja, a determinação do quantum.

A definição do valor a ser apurado em casos de danos morais tem sido objeto de várias teorias, estas preocupadas, principalmente, com o caráter educativo e inibitório que a sentença deverá operar sobre o causador do dano. Enfim, será o arbítrio de Vossa Excelência, norteado pelo bom senso e compromisso social, somado aos parâmetros básicos dados pela lei, que determinará um quantum apto a não só ressarcir o autor, mas também capaz de motivar a Requerida a dar efetivo cumprimento às disposições legais, evitando danos irreversíveis tanto para seus segurados como para sua família e sociedade.

Ressalta-se que, na atualidade, vem-se concebendo a fixação de indenizações por danos morais que sirvam de desestímulo aos autores dos danos agirem da mesma forma em oportunidades vindouras, lesando, assim, uma diversa série de pessoas.

A indenização deve ter o fito de propiciar, efetivamente, efeito pedagógico-punitivo sobre a ré, considerando ainda o porte econômico-financeiro do ofensor e a natureza da conduta ilícita praticada.

Na obra Tratado da Responsabilidade Civil de Rui Stoco, o escritor afirma que:

“Segundo nosso entendimento a indenização da dor moral, sem descurar desses critérios e circunstâncias que o caso concreto exigir, há de se buscar, como regra duplo objetivo: caráter compensatório e função punitiva da sanção (prevenção e repressão), ou seja: a) condenar o agente causador do dano ao pagamento de certa importância em dinheiro, de modo a puni-lo e desestimulá-lo da prática futura de atos semelhantes; b) compensar a vítima com uma importância mais ou menos aleatória, em valor fixo e pago de uma só vez, pela perda que se mostra irreparável, pela dor ou humilhação impostas.”

Desta feita, Excelência, resta clara a necessidade de um arbitramento que sirva para, além de reparar o dano causado ao autor e sua família, coibir o réu, no sentido de não mais implementar tal conduta reprovável perante seus segurados ou qualquer outro cidadão.

DO PEDIDO:

Por tudo que foi exposto, requer-se:
a) seja recebida a inicial citando-se o réu, na pessoa de seu representante legal, a fim de que possa exercer seu direito de defesa, sob as penas da lei;
b) Ao final, sejam julgados procedentes os pedidos, para condenar a ré à plena cobertura contratual nos moldes da solicitação do especialista responsável e assim ressarcir o autor dos gastou que despendeu derivados da negativa, conforme nota fiscal anexa, tudo corrigido monetariamente e sob incidência de juros;
d) A condenação da ré ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS na quantia que entenda este MM. Juízo por bem arbitrar, propiciando-se um efeito pedagógico punitivo sobre a ré, também sujeitos aos encargos acessórios até o efetivo pagamento;

Protesta pela produção de todos os meios de prova em direito admitidos, bem como a inversão do ônus probatório, forte nas disposições do art. 6º, VIII do CDC.

Dá-se à causa o valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Pede Deferimento.

Witmarsum/SC, 12 de janeiro de 2016.

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