Inicial – Ação de Obrigação de Fazer – Plano de Saúde – Tratamento Câncer

MM JUÍZO DO JUÍZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE WITMARSUM-SC.

MADAME BOVARY, brasileira, casada, do lar, RG 0 SSP-SC, CPF 0, residente e domiciliada à Rua , 0, Bairro – Witmarsum-SC, vem a juízo por intermédio de seu procurador infra-assinado (procuração em anexo, doc.1) propor:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INAUDITA ALTERA PARS E DANOS MORAIS.

Em face de UNIMED, pessoa jurídica de direito privado, inscrita sob o CNPJ n.77.858.611/0001-08, com endereço comercial sito à Rua Dom Jaime Câmara, 94 – Centro, Florianópolis-SC, CEP: 88015-120.

1- DOS FATOS:

A autora é cliente da UNIMED  FLORIANÓPOLIS, seu plano de saúde é da categoria AMB-APT-085, plano regulamentado pela Lei 9656/98. (doc.2)

É portadora de câncer de ovário, CID C56, com diagnóstico desde 2009. Submeteu-se desde então a cirurgias e tratamentos de quimioterapia, sendo constatado processos de metástase.

Em janeiro de 2018, através de exame foi detectada nova metástase, desta vez em segmentos do cólon, tendo que submeter a nova cirurgia em 06 de fevereiro, onde ficou evidenciada a metástase antes suposta. Submeteu-se a tratamento quimioterápico, tendo concluído o último ciclo em 11 de agosto do ano passado.

No entanto, apesar de seu aparente bom estado, e da baixa toxidade ao tratamento, sua médica, a oncologista Dra Pimpolha, CRM-SC 0/RQE 0, considerou indispensável um exame em PET-CT para que se averiguasse com precisão uma possível doença residual e a necessidade da continuidade ou não do tratamento quimioterápico. Este exame em PET-CT, em princípio negado pela UNIMED, foi depois autorizado. Seu resultado, infelizmente, evidenciou a existência de nódulos e linfonodos, além de aumento da atividade glicolítica, o que atesta atividade celular anormal e a necessidade urgente de novo procedimento cirúrgico, tendo sido recomendado pelo cirurgião oncologista, Dr. Pimpolho, CRM 0, a aplicação do método DEBULKING, cientificamente comprovado como um tratamento seguro e capaz de influenciar nas taxas de sobrevivência dos pacientes em comparação com apenas quimioterapia ou cirurgia mais quimioterapia padrão.

Todo o seu extenso histórico clínico consta de minuciosos relatórios médicos e corrobora da urgência de realização dos procedimentos médicos requeridos. Apesar disso, a UNIMED negou-lhe o procedimento pelo método DEBULKING, desconsiderando a natureza vital da demanda e a extrema significância da observância da rapidez na realização da cirurgia, escudandose no falacioso argumento de que  não consta de modo descritivo no Anexo I da Resolução Normativa nº 338 da ANS .

A ANS estabelece para o cumprimento por parte das operadoras de Plano de Saúde é o mínimo e o rol de coberturas não é taxativo, posto que a medicina avança em passos largos e não sendo o tratamento ou exame, ilegal, antiético ou não recomendado pela ANVISA, a operadora tem a obrigação de disponibilizar ao consumidor paciente, que paga mensalidade para ter a sua disposição melhor diagnóstico e tratamento servindo-se dos meios mais adequados solicitados pelo profissional competente.

Excelência, quando a autora contratou o plano denominado AMBAPT-085, a promessa era de que esse plano tem cobertura total, desde que os procedimentos sejam realizados por rede credenciada e por médico cooperado, o que é o caso.

A autora não pode esperar mais para a realização do referido procedimento cirúrgico, por óbvio que se encontra ansiosa porque é essencial para sua vida em face de um câncer contra o qual vem lutando para sobreviver há anos. O fato de a autora ser forçada a buscar seu direito diante do Poder Judiciário a fim de obter uma oportunidade de sobrevivência contra uma doença cuja letalidade ninguém contesta, impõe-lhe apreensões, dor, sofrimento e constrangimentos. Por outro lado, a recusa da UNIMED em cumprir com seu dever contratual causa-lhe indignação e aflição emocional, o que lhe atinge em sua dignidade humana. Deste modo, a autora requer também seja indenizada por danos morais. Convém ainda realçar que é a segunda negativa da demandada para procedimento relacionado a mesma doença e que teve como consequência a antecipação dos efeitos da tutela nos autos 0000 que tramita nesse juizado.

A demandada descaradamente dá de ombros ao tratamento solicitado pelo médico assistente como o fez com a solicitação do exame que propiciou o diagnóstico. No caso a condenação em indenizar os danos morais sofridos, tem não apenas um caráter compensatório, como pedagógico.

2. DO DIREITO DA AUTORA:

Com a finalidade de embasar os pedidos da autora colhem-se a respeito dos temas jurisprudências do Tribunal de Justiça de Santa Catarina:

CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. AUTORA SOB TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DO CÓLON COM METÁSTASE PULMONAR. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO (STIVARGA) DURANTE A TERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO PAUTADA NA ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS E DE SUPOSTO CARÁTER EXPERIMENTAL (“USO OFF-LABEL”). INSUBSISTÊNCIA. DEVER DE COBERTURA DA ENFERMIDADE INCONTESTE. OBRIGATORIEDADE DA RÉ DE FORNECER O TRATAMENTO, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO COOPERADO. ROL DA ANS APENAS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA NÃO CONFIGURADAS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS INICIAIS. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Quando o plano de saúde contratado abrange a possibilidade de tratamento quimioterápico, não há razão que justifique a negativa da utilização dos medicamentos que lhe assegurem maior eficiência, pois se existe a possibilidade de melhora na saúde do paciente, por certo, o procedimento não pode ser negado ao argumento de possuir caráter experimental ou ainda por não estar previsto em rol meramente exemplificativo. (TJSC – Processo: 0301886-19.2018.8.24.0023 – Terceira Câmara de Direito Civil – Julgado em: 12/02/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO PRESCRITO POR ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. RECURSOS DAS RÉS. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS. INSUBSISTÊNCIA. PESSOAS JURÍDICAS AUTÔNOMAS, PORÉM, COOBRIGADAS. INCIDÊNCIA DO PRINCÍPIO DA COLABORAÇÃO E DA TEORIA DA APARÊNCIA. USO DA MESMA MARCA E ATUAÇÃO CONJUNTA PERANTE O CONSUMIDOR. PREFACIAL REJEITADA. MÉRITO. PLEITO DE REFORMA DA SENTENÇA AO ARGUMENTO DE QUE A AUTORA NÃO PREENCHE AS DIRETRIZES DA ANS PARA O PROCEDIMENTO SOLICITADO. INSUBSISTÊNCIA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E QUE CONSISTE EM REFERÊNCIA BÁSICA PARA COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA OS PLANOS DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE DISPOSITIVO LEGAL OU CLÁUSULA CONTRATUAL A EXCLUIR TAL COBERTURA. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO 608 DA SÚMULA DO STJ. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, A TEOR DO ARTIGO 47 DO CDC. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA. DANOS MORAIS. ARGUIDA INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. INSUBSISTÊNCIA. NEGATIVA TOTALMENTE INJUSTIFICADA. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUTORA ACOMETIDA POR DOENÇA GRAVE, COM ADVERTÊNCIA EXPRESSA DO RISCO DE PERDA DA VISÃO. TRATAMENTO DISPONIBILIZADO SOMENTE POR OCASIÃO DO DEFERIMENTO DA LIMINAR. CONSUMIDORA SUBMETIDA A ESPERA DESNECESSÁRIA E INACEITÁVEL. DEVER DE INDENIZAR MANTIDO. PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SUBSISTÊNCIA. VALOR FIXADO NA ORIGEM QUE SE MOSTRA EXCESSIVO. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REDUÇÃO QUE SE IMPÕE. PRECEDENTES DESTA CÂMARA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (TJSC – Processo: 0852797-51.2013.8.24.0023 – Sexta Câmara de Direito Civil -16/10/2018)

3-PEDIDOS E REQUERIMENTOS:

Ante ao exposto e aos documentos acostados, pede e requer a
autora:
3-1: A concessão da Tutela Provisória de Urgência, para que imediatamente após a intimação, a demandada autorize por sua conta e risco a realização da cirurgia pelo método DEBULKING, solicitado pelo médico cirurgião oncologista, por sua conta e risco , sob cominação de pena de multa diária a ser arbitrada por Vossa Excelência, sem prejuízo da responsabilização por outros danos a serem causados pela recusa injustificada da demandada, atenta à circunstância da constatação inquestionável do PERICULUM IN MORA, consubstanciado no risco à saúde, caso o exame médico necessário não seja levado a efeito imediato, assim como o FUMUS BONI JURIS, que se revela através dos precedente judiciais retro transcritos.
3-2: A citação da demandada em seu endereço declinado acima para contestar a presente, se assim a desejar, sob pena de confissão e revelia.
3-3: A condenação da demandada na efetivação da tutela provisória, nos termos do pedido no item 3.1.
3-4: A condenação da demandada a indenizar a autora pelos de danos morais sofridos, sendo o quantum mínimo de R$ 5.000,00 (cinco mil
reais).
3- 5: A produção dos meios de prova em Direito admitidos e que se coadunem com os fins precípuos do Juizado Especial Cível.
3-6: A inversão do ônus da prova, com fulcro no artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Dá-se a causa o valor de R$16.047,86 (Dezesseis mil e quarenta e sete reais e oitenta e seis centavos).

Pede deferimento.

Witmarsum, 09 de julho de 2019.

Jean-Paul Sartre
OAB n. 93

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